Hur frisk är sjukvården?

Igår hade Lars Isaksson och Ilmar Reepalu en artikel om sjukvården på DN Debatt.

Sveriges kommuner och landsting ger i dag ut en rapport som jämför den svenska hälso- och sjukvården med andra länder. Svensk sjukvård mäts mot vården i sexton andra industrialiserade västländer – övriga i EU 15 plus Norge och USA.

Bilden är entydig. Svensk sjukvård visar goda resultat i jämförelse med vården i andra länder. Det gäller såväl tillgång till vård som kvalitet, resultat och effekter.

Särskilt de medicinska resultaten är framstående, med lägst spädbarnsdödlighet, hög överlevnad efter hjärtkärlsjukdom och låg dödlighet i cancer. Att de goda resultaten nås med endast genomsnittliga kostnader betyder att den samlade effektiviteten i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet är god jämförd med andra länder. Vården styrs enbart av medicinska behov.

Och slutsatsen:

Mot bakgrund av hur väl den svenska sjukvården står sig i internationella jämförelser och de risker som finns med stora organisationsförändringar har de som förordar en övergång till ett annat sjukvårdssystem en tung bevisbörda.

Vi är villiga att gå långt för att försvara den svenska sjukvårdsmodellen som är utvecklad för att ge alla medborgare tillgång till vård och där de medicinska behoven styr. Särskilt som det alltså visar sig att en vård enligt vår modell, solidariskt skattefinansierad och med landsting och kommuner som ansvariga, faktiskt är effektivare än i stort sett all annan vård i världen.

Jag har tittat närmare på den kanadensiska studien som Isaksson och Reepalu hänvisar till som en av de fyra studier som ligger till grund för rapporten. Den har titeln Understanding Health Care Cost Drivers and Escalators.

Vad studien syftar till är att försöka beskriva en tänkbar kostnadsutveckling inom sjukvården för de för de olika territorierna och provinserna. Enligt studien kommer de ökade sjukvårdskostnaderna bli en utmaning, tillväxten i hälsorelaterade utgifter kommer överstiga ekonomins tillväxt. Studien ger en bild av hela den kanadensiska sjukvårdssektorn.

Vad studien inte syftar till är det som Sveriges kommuner och landsting använder den till, nämligen att göra en jämförelse av sjukvården i olika länder. Den jämförelse som finns syftar istället till att ge bild av ungefär var Kanadas sjukvård befinner sig i jämförelse med andra länder, men alla de faktorer som tas upp har inte med sjukvårdens kvalité att göra.

18 faktorer tas med i beräkningen, en del av dem är uppdelade på män och kvinnor så sammanlagt blir det 24 stycken. De är i sin tur indelade på tre områden; hälsostatus, ickemedicinska faktorer och hälsoutkomst.*

Vad studien sedan gör är att den delar ut guld-, silver- och bronsmedaljer beroende på sin relativa placering inom de olika områdena. Men det är inte de tre första som får medalj, istället delas skillnaden mellan den bästa och den sämsta noteringen in i tre lika stora delar. Sedan ges de länder som hamnar i den bästa gruppen 2 poäng, den andra gruppen får 1 poäng och de som får brons får ingen poäng.

På grund av brister i datamaterialet saknas notering för Sverige när det gäller tre av faktorerna, i övriga fall får Sverige antingen guld (14) eller silver (7). Jag tror inte att jag påstår för mycket om jag säger att Sverige förmodligen hade hamnat i topp om datamaterialet varit fullständigt.

Vad som kan vara problematiskt med poängbedömningen är att om det finns ett fåtal länder som är klart sämre än de övriga blir de olika grupperna större. Det leder bland annat till att inom gruppen självrapporterad hälsa får 15 av 22 länder guldmedalj. De 19 första länderna minskar kontinuerligt från en notering strax under 90 procent till strax över 60. Sedan är det markant hopp ner länderna med placeringarna 20 till 22 som har 45, 40 respektive 35 procent (ungefärligen). Sverige kommer på 14:e plats, och får därmed en guldmedalj.

För dödsfall av stroke bland kvinnor delas det bara ut guld och brons. De 21 första länderna har från 35 dödsfall per 100 000 invånare till 60. Sedan är det en rejäl ökning, det 22:a landet har strax under 100 dödsfall. Nästan likadant är bland män. Det gör alltså att ett land kan vara medelmåttigt jämfört med alla länder, men man får ändå högsta betyg för att det finns ett fåtal länder som är en hel del sämre än övriga.

När det gäller de kategorier som tas upp så är det vissa som inte har med kvalitén på sjukvården att göra, vissa har en tveksam koppling och ytterligare andra kan behöva genomgå en djupare bearbetning för att göras mer relevant. Antalet skadade i bilolyckor, utsläpp av svaveloxid och användning av tobak och alkohol har rimligtvis inget med kvalitén på sjukvården att göra. Den förväntade livslängden t.ex. beror bara delvis på sjukvården, statistiken när det gäller barnadödlighet och födelsevikt kan försämras av en avancerad sjukvård (på grund av att man kan försöka förlösa ett barn som har en mindre chans att överleva) och hälsoutkomsterna beror givetvis på den allmänna hälsa som patienterna hade när de besökte sjukvården. Ett land med relativt bra folkhälsa har förstås en bättre chans att ha en bra hälsoutkomst. Det måste man ta hänsyn till när man studerar sjukvårdens kvalité.

Men det är alltså ingen kritik mot studien i sig, eftersom den ju inte syftade till att jämföra sjukvårdskvalitén i olika länder. Däremot är det en kritik mot Sveriges kommuner och landsting som använder den för just att jämföra kvalitén på sjukvården.

Rapporten som Isaksson och Reepalu hänvisar till nämner som sagt också tre andra studier; en engelsk, en fransk och en holländsk. Den engelska studien syftar till att korrigera en studie gjord av WHO:

De argumenterar för att när hälso- och sjukvårdssystemen ska värderas är det viktigt att endast ta med sådana indikatorer som kan påverkas med insatser från sjukvårdens sida.

Vilket var exakt vad som borde gjorts med den kanadensiska studien som rapporten behandlar.

Den franska studien nämns inte av Isaksson av Reepalu i debattartikeln. Kanske studiens ord om Sveriges sjukvårdssystem inte stödjer debattörernas slutsats:

Paliers slutsats är att de nordiska ländernas offentliga sjukvårdssystem förenar de bästa medicinska, sociala och ekonomiska resultaten, givet att resurserna inte är alltför begränsade. Däremot lyckas de inte alltid tillfredsställa befolkningens krav avseende lättillgänglig och patientorienterad vård.

Den holländska undersökningen ingår i en större rapport om Lissabonagendan, den tar även upp andra områden (t.ex. utbildning och lag och ordning).

By adopting the Lisbon Agenda, member states of the European Union (eu) set themselves in 2000 the daunting task of making the Union the most competitive economic area in the world. Four years on, it seems increasingly doubtful whether this ambitious mission can be successfully completed. Anyway, the performance of the public sector of national economies is a crucial factor in the race to achieve the goals included in the Lisbon Agenda. Countries can try to improve the functioning of their public sector by adopting best practices found in other nations. The present report is written with these purposes in mind. It compares the performance of the public sector in the twenty-five eu member states and in four non-eu members of the Organisation for Economic Co-operation and Development.

Författarna skriver bland annat att:

Sweden, France and Austria lead the broad effectiveness index. Leading countries owe their position to the fact that they score fairly well on all four components (health of the population, confidence, waiting lists and out-of-pocket payments). Only Sweden scores lower on the waiting list indicator. France has very high outof-pocket payments.

If the aim is to achieve good health at a reasonable cost, one could do worse than follow the examples of Sweden and France.

~

Lars Isaksson och Ilmar Reepalu vill alltså mer eller mindre bevara status quo. Men för att argumentera för detta måste de ta till en halmgubbe. Dels argumenterar de mot att den svenska sjukvården havererat. Visserligen hör man sådana synpunkter lite då och då, men det handlar allt som oftast om finansieringen och väntetiderna än kvalitén på sjukvården. Den andra halmgubben handlar om sjukvårdssystem.

Mot bakgrund av hur väl den svenska sjukvården står sig i internationella jämförelser och de risker som finns med stora organisationsförändringar har de som förordar en övergång till ett annat sjukvårdssystem en tung bevisbörda.

Men är det idag någon som argumenterar för en större förändring inom sjukvårdssystemet?** Istället handlar det oftast om tillåta privata initiativ i större utsträckning än i idag (och inte införa någon stopplag). Detta bland annat för att komma till bukt med problemet med de långa vårdköerna. Ett annat förslag som då och då hörs är man borde införa en så kallad vårdpeng. Skillnaden mot dagens system är inte gigantisk, finansieringen är fortfarande vad man brukar kalla solidarisk, men patienten får själv välja var vården ska utföras. Det är alltså inga revolutioner det handlar om direkt.

~

Igår presenterade också Vårdförbundet en rapport om kvalitén i vården. Men då handlade det om kvalité ur patientens perspektiv (till skillnad från det von oben-perspektiv som kännetecknar de flesta andra undersökningarna).

Svenska och norska patienter ger lägre betyg på vårdens kvalitet än patienterna i England och Frankrike. De sämre betygen för den svenska vården gäller bland annat smärtlindring och delaktighet/information. Den svenska vården får signifikant lägre betyg än den engelska och franska på hälften av de 12 frågeområden som enkäten omfattar. Det visar en studie av 3000 patienter i Sverige, Norge, Frankrike och England som presenteras på Vårdstämman i dag.

Att svenska patienter ger vården lägre betyg än exempelvis de engelska betyder självklart inte att den svenska vården är dålig. Svensk vård är bra, men undersökningen visar att det fortfarande återstår mycket att göra för att vi förutom en vård i världsklass också ska uppfatta att vi som medborgare får tillgång till vård i världsklass. När det exempelvis gäller patienternas känsla av delaktighet har Sverige det sämsta betyget av alla jämförda länder: på en skala där värdet 4 är högst får den engelska vården 3,48 medan den svenska vården får 3,01.

I dag presenterar Sveriges kommuner och landsting en rapport som jämför den svenska vården med andra länders. Rapporten visar att svensk vård står sig bra när det gäller vårdbehov, kostnader och resultat – vilket självklart är mycket viktiga faktorer att ta hänsyn till. Problemet är dock de faktorer som inte ingår.

Hur patienterna uppfattar vården är nämligen viktigt. Genom att låta patienten utvärdera vården får vi kunskap som vi inte har i dag. Denna kunskap är helt avgörande och bidrar till att vården utvecklas.

Dessutom har Riksrevisionen idag släppt en rapport med titeln Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? För fyra år sedan anslog regeringen 3,75 miljarder som skulle gå till riktade bidrag till landstingen i syfte att minska vårdköerna. Resultatet? Bidraget blev inte ett riktat sådant utan ett allmänt och hur det står till med vårdköerna, nu fyra år senare, det vet regeringen inte.

Kanske är det Lars Isaksson, Ilmar Reepalu och deras meningsfränder som har bevisbördan?

Relaterade länkar:

• DN Debatt: “Svensk sjukvård i toppklass i ny internationell jämförelse”
• DN: Fiasko för regeringslöfte om slopade vårdköer
• SVT Opinion: Svensk vård får lågt betyg
• RiR: Ökad tillgänglighet i sjukhusvården? [pdf]
• Bruno Palier: La réforme des systèmes de santé
• Measuring the health of nations: analysis of mortality amenable to health care
• Public Sector Performance 2004
• Understanding Health Care Cost Drivers and Escalators [pdf]

* PYLL förklarar Socialstyrelsen så här:

PYLL = Potential Years of Life Lost, potentiellt förlorade levnadsår/ Måttet anger hur många år som “förloras” genom ett dödsfall i en viss ålder jämfört med om döden i stället hade inträffat vid exempelvis 75 års ålder. Den som dör vid 75 års ålder förlorar således 0 år. Om en person avlider vid t.ex. 52 års ålder, skulle det bli 23 potentiellt “förlorade levnadsår”. Ofta beräknas förlorade år först från 1 års ålder, vilket innebär att spädbarnsdödligheten inte tillåts påverka måttet.

** Jag syftar närmast på ett system som kan införas “imorgon”. Hur det kan se ut om 25-30 år är delvis en annan fråga.